Sur le plan fonctionnel, la principale caractéristique du syndrome réside dans la quasi-préservation des volumes et des débits pulmonaires, qui s’explique Evaluation du tabagisme : paquet-année : Nombre cigarettes par jour et par année 20 2.2. La toux et l’essoufflement font partie des signaux d’alerte, mais les patients n’y font parfois pas attention, pensant que c’est un phénomène "normal", surtout pour les fumeurs. On parle aussi de « doigts en baguettes de tambour » ou de « clubbing ». RTx = syndrome interstitiel / TDM; EFR = TVR avec DLCO ↓ / GDS; Fibroscopie avec LBA ++ et biopsies; Bilan sanguin: NFS / immuno / inf. Il peut être la conséquence de différentes maladies. Le principal facteur de risque est le tabac. Même si le tabac ne semble pas être directement responsable de la fibrose pulmonaire, il est préférable de ne pas fumer pour améliorer la respiration. Hippocratisme digital ... -tabac -médicaments (AINS, β-bloquants) -pollution -infections virales (infections des voies aériennes supérieures) Asthme Clinique : crises, réversible -expiration sifflante -dyspnée -cyanose -coma -toux nocturne -patient anxieux et paniqué o Signes vitaux : cyanose absence de bruit de respiration confusion épuisement . Oriente vers une pathologie hypoxémiante chronique Peut aussi se voir en dehors d'une hypoxie cancers bronchiques infections pulmonaires chronique endocardite D’autres symptômes peuvent être présents : une déformation caractéristique des doigts, appelée hippocratisme digital (les doigts prennent un aspect en « baguettes de tambour » et les ongles se bombent) et des râles crépitants. Tous ces signes cliniques se sont révélés autant associés au cancer du poumon que la consommation de tabac. Hippocratisme digital 3 à 14 % Kim et al, Chest 2001 ; Chan et al, Respirology, 2000 ; Zhang et al, Ped Pulmonol, 2000. PP (Pink Puffer) 8-10 %, sujet jeune 35 - 40 an non ou peu tabagique, de morphologie particulière maigre et longiligne dyspnée d'effort d'installation insidieuse et d'aggravation progressive. L’hippocratisme digital est caractérisé par un bombement indolore des ongles en « verre de montre », accompagné d’une hypertrophie des tissus sous-jacents. Remarque : jamais d'hippocratisme digital 0. Un suivi prolongé pendant des années est souhaitable, car la maladie est chronique. Un hippocratisme digital (élargissement et bombement des dernières phalanges des doigts ou orteils) est présent dans la moitié des cas. Autorité publique indépendante à caractère scientifique, la Haute Autorité de santé (HAS) vise à développer la qualité dans le champ sanitaire, social et médico-social, au bénéfice des personnes. Tabac F ≤ NF F > NF Hippocratisme digital 10-35% 25-50% Auto-anticorps 23-43% 10-20% LBA Lymphocytose variable, souvent élevée Lymphocytes < 20-30% Pronostic Relativement « bon » Réponse aux Cs et IS Survie: 45-90% à 5 ans Mauvais Effet délétère des Cs et … Galerie (4) Précédent A quel moment recevez-vous les patients ? L’hippocratisme digital (ou «clubbing» pour les anglo-saxons) se caractérise par une défor-mation des dernières phalanges qui s’épaissis-sent et s’élargissent, adoptant ainsi l’aspect de «baguette de tambour» avec des ongles bombés et luisants dits en «verre de montre». - A tabagisme égal le risque de survenue d’un Cancer chez la femme est supérieure à celui De l’homme. B) Paraclinique RxT (signe d'appel). L'hippocratisme digital associe: une augmentation de courbure des ongles bombés dans les deux sens longitudinal et transversal réalisant une déformation en "verre de montre" ; un élargissement de la dernière phalange, donnant l'aspect clinique de doigts en "baguette de tambour". L’ hippocratisme digital est une déformation du doigt et des ongles. •hippocratisme digital : cancer •bruit continu : fistule A-V •adénopathies périphériques : cancer. Exposition professionnelle / tabac; Crépitants / hippocratisme digital; Signes extra-pulmonaires: ADP / cut. Hippocratisme digital ... -tabac -médicaments (AINS, β-bloquants) -pollution -infections virales des voies aériennes supérieures . 1:25:07. vimeo.com. Syndrome paranéoplasique : notamment un hippocratisme digital récent avec arthralgies inflammatoires (syndrome de Pierre-Maie), une hyponatémie pa une sé étion inappopiée d’homone antidiuétiue, ou une fièvre isolée. chronique • Physique respi : • FR + Sat + DEP • Signes de lutte • Distension thoracique: • Thorax en tonneau • Signe de Hoover • Signe de Campbell • Sibilants diffus, ronchi • ATTENTION : HIPPOCRATISME digital inhabituel +++ => recherche! bases (~100%); hippocratisme digital (25-50%) • Efficacité du traitement par pirfénidone ou nintédanib Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) Selman M and Pardo A, Am J Respir Crit Care Med 2014;189:1161–1172. Présence d’Hippocrate. - hippocratisme digital - découverte fortuite sur une radiographie de thorax, un scanner - découverte au cours du bilan d’une autre affection (connectivite en particulier) - tableau clinique d’emblée sévère (insuffisance respiratoire aiguë) II.2 Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) Il existe d’autres symptômes pouvant a priori paraître étranges, mais qui peuvent aussi mettre sur la piste d’une maladie pulmonaire. La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la forme la plus fréquente de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) idiopathique.C’est une maladie chronique et évolutive.Elle se caractérise par une altération des poumons (fibrose) qui se rigidifient et ne parviennent plus à assurer correctement la respiration.. Personnes concernées. Dans presque la moitié des cas, on peut également observer un hippocratisme digital, qui se traduit par des troisièmes phalanges bombées. Les mécanismes impliqués dans la survenue de l’hippocratisme digital ne sont pas encore totalement élucidés. D’après les données scientifiques actuelles, cette déformation des doigts serait provoquée par un défaut d’oxygénation dû à une modification du débit sanguin. 4. L'arret du tabac est impératif. Asthme Diagnostic . B ) Paraclinique . Asthme Diagnostic . Pierre - Marie et Foix, est un syndrome paranéoplasique associant un hippocratisme digital une polyarthrite et une périostite touchant les os longs. Une analyse minutieuse du dossier médical et un examen clinique approfondi mettent généralement le médecin traitant sur la … 3.2 - L’hippocratisme digital; 3.3 - Les déformations de la cage thoracique; 4 - Palpation; 5 - Percussion; 6 - Auscultation. L'hippocratisme digital est une déformation du doigt et des ongles. et hippocratisme digital. Trois autres signes cliniques ont été identifiés : l' hippocratisme digital , la thrombocytose et une spirométrie anormale (test respiratoire). La fibrose pulmonaire est le stade avancé d’un ensemble de maladies affectant le tissu (ou interstitium) pulmonaire, regroupées sous le terme de pneumopathies infiltrantes (ou interstitielles) chroniques, caractérisées par une infiltration inflammatoire de l’interstitium, responsable d’un épaississement des parois alvéolaires et d’une dégénérescence tissulaire cicatricielle. (hippocratisme digital) Toux sèche persistante Essoufflement croissant à l’effort puis persistant au repos . On parle aussi de « doigts en baguettes de tambour » ou de « clubbing ». pas d'hippocratisme digital ni de cyanose thorax distendu, en tonneau reste rose – Tabac, à quantifier en paquet années ; ... - Hippocratisme digital : C'est une déformation de l'ongle et du doigt, liée souvent à une insuffisance respiratoire chronique. La combinaison des facteurs de risque (tabac + exposition professionnelle à l’amiante) multiplie considérablement la probabilité Dans près de la moitié des cas, les ongles deviennent bombés et les doigts prennent un aspect en baguettes de tambour (hippocratisme digital). Hippocratisme digital ... (1 cigarette = 1 gramme) ou en paquets/années (un paquet année = 20 grammes de tabac par jour pendant un an = 7,3 kg). Hippocratisme digital, Fatigue: liste des causes de Hippocratisme digital, Fatigue, diagnostic, des symptômes similaires, symptôme checker, et erreurs de diagnostic. Il n’existe pas de sémiologie propre à l’insuffisance respiratoire chronique, hormis le retentissement sur l’hématose, dont témoigne l’ hippocratisme digital hippocratisme digital et la dyspnée chronique, en sus des signes extérieurs en rapport avec l’étiologie propre ; elle sera déclinée dans les différents syndromes causes d’insuffisance rénale chronique. Un dépistage du cancer rapide permet en effet de lancer un traitement du cancer plus rapide et donc ayant de meilleures chances de réussite pour les patients atteints. L’hippocratisme digital Hypertrophie des tissus du lit de l’ongle (disparition de l’interstice losangique lorsqu’on affronte la face dorsale des ongles). Le nombre de cas est supérieur à la moyenne chez les professionnels en contact avec l’amiante, le radon (mines d’uranium), l’arsenic, le nickel, le chrome, les goudrons, etc. CBP: cancer broncho-pulmonaire (CBPC: carcinome bronchique à petite…: CBP: cancer broncho-pulmonaire Des craquements inspiratoires précoces (râles crépitants) sont entendus à l’auscultation. -Monsieur X, vient à votre consultation devant une toux productive. La fonction respiratoire est perturbée avec une amputation des volumes (modérée, voire absente), mais surtout avec une diffusion du CO très altérée. la recherche d'un hippocratisme digital (bombement des ongles) ; un examen cardiovasculaire (recherche d'une insuffisance ventriculaire droite ou gauche); un examen neurologique avec l'appréciation de l'état de conscience. La radiographie pulmonaire standard est, bien sûr, d'un appoint capital dans cette pathologie et fera l'objet d'un article ultérieur. AJCRCCM 2019 . Les symptômes principaux de la maladie sont, comme dans toutes les pneumopathies interstitielles, une toux et un essoufflement progressif à l'effort. classiquement associées à la cirrhose : l’hippocratisme digital dans 5 à 15 % des cas et la leuconychie totale (ongles de Terry) dans 80 % des cas (2). La survenue d’ hippocratisme digital est rare et fait suspecter un cancer du poumon ou d’autres troubles pulmonaires. Définition de la toux : Expiration brusque et bruyante, glotte fermée ( mise en pression) initialement puis ouverture pour expulsion à fort débit expiratoire. Sa fréquence est mal connue, mais un emphysème est présent chez 8 à 36 % des patients atteints de FPI, selon la prévalence du tabagisme et la définition utilisée. Aspects cliniques et fonctionnels L’âge médian au diagnostic est de 65 à 70 ans. Il y a une très forte prédominance masculine. Elle est normale ou peut retrouver - distension thoracique - syndrome bronchique 0 - hyperclarté pulmonaire - (la silhouette cardiaque et les artères pulmonaires sont normales en dehors des complications !) - Signes de gravité : tirage; cyanose ,Hippocratisme digital - Signes d’ ICD - Calculer l’IMC - Mais l’examen peut être normal . Il traduit une … On parle aussi de "doigts en baguettes de tambour" ou de "clubbing". Dans ce dernier cas, les ongles sont tout blancs et opaques, sans distinction de la lunule, avec un discret croissant rosé de quelques millimètres sur la partie distale. Il consiste en l'ablation d'un segment pulmonaire, d'un lobe pulmonaire, voire d'un poumon tout entier. Le bout des doigts s’apparente à un battant de cloche, on parle aussi de doigts en « baguettes de tambour ». Le tabac : - 80% à 90% des cancers bronchiques sont liés Au tabac.-20% des cancers des non fumeurs sont liés A un tabagisme passif. Ces crépitants sont d'autant plus évocateurs lorsqu'il s'agit d'un homme de plus de 60 ans, tabagique ou ancien fumeur, profil type de la FPI chez qui la dyspnée et la toux ne doivent pas être systématiquement rapportées au tabac. Les ongles sont bombés et recourbés sur la peau. 3.2. Hippocratisme digital ... -tabac -médicaments (AINS, β-bloquants) -pollution -infections virales des voies aériennes supérieures . tabac, et essentiellement rattachés à certaines activités professionnelles. La constatation possible d’un hippocratisme digital (HD) au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et d’autres pathologies pulmonaires fibrosantes est pour les cliniciens une notion bien connue. - Recherche de signes de gravités : On recherche une cyanose (coloration violacée de la peau et des muqueuses, en particulier des lèvres et des ongles). La toux dans la FPI se caractérise par : POURQUOI SURVIENT-ELLE ? Exemple : fumeur d’1 paquet de cigarette par jour de 17 à 37 ans = 20 paquets/années ; fumeur de 10 cigarettes par jour de 15 à 25 ans, puis de 2 paquets par jour de 25 à 45 ans = 45 paquets/années (5 + 40). Site gratuit de codes CIM-10 et CCAM, compatible AMELI, dédié au PMSI. Le diagnostic repose sur une augmentation de l'angle de profil de l'ongle à sa sortie du doigt (à > 180 ° ) ou sur une augmentation du ratio de la profondeur phalangienne (à > 1, voir figure Mesure de l'hippocratisme digital ). Combien de personnes sont concernées ? Aide au Codage pour R683 Hippocratisme digital - CCAM et CIM10 en Français. Ces phénomènes peuvent accentuer l’essoufflement, et un œdème des chevilles peut apparaître. • L’hippocratisme digital : déformation de la dernière phalange des doigts en baguette de tambour avec une déformation des ongles en verre de montre. Antécédents radiographiques •se procurer d'anciens clichés ! QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES DE LA TOUX DANS LA FPI ? D’autre part, des cas d’HOA associé à un cancer ont été décrits sans présence d’HD (14-16). L’ongle prend une forme bombée vers l’avant, les extrémités des doigts se gonflent et sont parfois douloureuses. Distension du thorax qui est silencieux. 8. - Hippocratisme digital - Auscultation selon gravité : gros râles bulleux, crépitants secs, voire normale. Les ongles sont recourbés vers la face palmaire, arrondis vers la face dorsale, on note une hypertrophie des dernières phalanges et inconstamment une cyanose locale. Asthme Clinique : crises, réversible -expiration sifflante -toux nocturne -dyspnée -patient anxieux et paniqué -cyanose -coma o Signes de gravité : cyanose absence de bruit de respiration confusion épuisement . Exposition professionnelle Blanc et al. polyglobulie Distension thoracique modérée. L'amiantose apparaît habituellement après plusieurs années d'exposition aux fibres d'amiante. En résumé. L’hippocratisme digital est une déformation des doigts de la main, et parfois des orteils. Fibrose pulmonaire idiopathique, diagnostic et traitement Arrêt du tabac ... l’hippocratisme digital. La fibrose pulmonaire peut, lorsque la maladie est évoluée, avoir des conséquences sur le cœur et provoquer une hypertension des vaisseaux pulmonaires. Enfin, lors d’une étude prospective dans un service de médecine interne (17), 1% des patients admis présentait un HD. En outre, les ongles sont épaissis et leur pousse est accélérée. Hippocratisme digital Ostéo arthropathie Dermatomyosite Poly myosite myopathie Cutanés Hématologiques . 4 5 COMPRENDRE LA TOUX DANS LA FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE Fibrose pulmonaire idiopathique QUELS SONT LES FACTEURS DÉCLENCHANTS ? L'hippocratisme digital est un symptôme qui entraîne une malformation des ongles des doigts de la main. L'arret du tabac est impératif Il faudra éradiquer tous les foyers infectieux potentiels (dents, sinus) Parfois un traitement chirurgical sera possible dans les dilatations de bronches localisées. Recherche d’aeg (asthénie, anorexie et amaigrissement) télécharger 60.15 Kb. publicité. FPI: HD / âge / aux bases / rétraction; Histiocytose: tabac / kystes / CD1a ; PID médicamenteuses: amiodarone; PHS: exposition / TVO / … parfois signes généraux; hippocratisme digital présent dans près de la moitié des cas • Facteur de risque pour le cancer bronchique (x 7) ... tabac. - Hippocratisme digital, ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (œdème douloureux des extrémités, périostite engainante, liseré cortical radio-opaque des os longs) - Hypercalcémie paranéoplasique (sécrétion de PTHrp)-Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter (sécrétion inappropriée d’ADH) t CBPC Le tabac a un effet néfaste sur les extrémités des doigts par insuffisance respiratoire chronique entre autres. •stable : tumeur bénigne. Hippocratisme digital. Il consiste en l'ablation d'un segment pulmonaire, d'un lobe pulmonaire, voire d'un poumon tout entier. Les orteils sont parfois également touchés. Les zones fragiles des poumons peuvent se rompre et permettre à l’air de passer des poumons à la cavité pleurale, une affection appelée pneumothorax. 3.4 Emphysème pan lobulaire Gaz du sang : Hypoxémie d'apparition tardive et alors de très mauvais pronostic. Tabac F ≤ NF F > NF Hippocratisme digital 10-35% 25-50% Auto-anticorps 23-43% 10-20% LBA Lymphocytose variable, souvent élevée Lymphocytes < 20-30% Pronostic Relativement « bon » Réponse aux Cs et IS Survie: 45-90% à 5 ans Mauvais Effet délétère des Cs et … item 157 – cancer broncho-pulmonaire - Fiches ECN. Le tabagisme(première cause de handicap respiratoire en France), dont on évaluera : •La consommation, en paquet-année •1 paquet-année = 1 paquet de cigarette (20 cigarettes) par jour pendant 1 an •Un sujet qui a fumé 10 paquets-années peut avoir fumé 2 paquets par jour depuis 5 ans, ou 1 paquet par jour depuis 10 ans Néanmoins, on ne dispose pas de « Gold standard » pour évaluer la présence d’HD. L'hippocratisme digital est une augmentation de volume de l'extrémité des doigts (ou des orteils) due à la prolifération de tissu conjonctif entre l'ongle et l'os. 2. L’arrêt du tabac doit être proposé à tous les stades de la BPCO et quel que soit le degré de motivation des patients ... On retrouve, chez près de la moitié des patients, un hippocratisme digital et à l’auscultation des râles crépitants. • ANCA, AAN, Anti-MBG, Anti-Sc Clinique • Interrogatoire : • TABAC ++ • Ttt en cours • ATCD décompensations • Dyspnée / NYHA • Bronchite! L’hippocratisme digital se caractérise par une déformation des extrémités des doigts. L’hippocratisme digital est une déformation du doigt et des ongles.On parle aussi de « doigts en baguettes de tambour » ou de « clubbing ». Une hypoxémie de repos est possible. L'hippocratisme digital survient dans 40 à 50 % des cas, il n'est pas pathognomonique mais doit aussi faire suspecter la FPI surtout chez un ancien fumeur. Au terme de cet examen … 3.3 Emphysème pan lobulaire Diagnostic : Déficit en Alpha 1 antitrypsine. Asthme Diagnostic . L’hippocratisme est une déformation de l’extrémité des doigts décrite pour la première fois par le célèbre Hippocrate il y a 2 500 ans. Hippocratisme digital. Signes physiques: crépitants, hippocratisme digital (inconstant) ... Tabac Pollution aérienne Expositions Professionnelles « Faibles doses » Expositions Domestiques FPI . Il s’agit de la première cause de décès par cancer chez l’homme. - Hippocratisme digital - Neurologique : polynévrite (douleur + diminution de la sensibilité des 4 membres) V. Diagnostic étiologique - Radio du thorax - Scanner thoracique - Fibroscopie bronchique par endoscopie (anesthésie locale) - Biopsie par ponction sous scanner Les symptômes étonnants des maladies respiratoires. Comment est établi le diagnostic ? 1- Description. Asthme Clinique : crises, réversible -expiration sifflante -toux nocturne -dyspnée -patient anxieux et paniqué -cyanose -coma o Signes de gravité : cyanose absence de bruit de respiration confusion épuisement . Colom Thorax 2006. crépitants et hippocratisme digital rare Pneumothorax présent dans 10 à 25% des cas d’histiocytose Langerhansienne, aussi décrit pour RB-ILD et DIP. L’hippocratisme digital et l’ostéoarthropathie hypertrophique revisités n’avons retrouvé que 8 patients présentant un HD (11). Ces crépitants sont d'autant plus évocateurs lorsqu'il s'agit d'un homme de plus de 60 ans, tabagique ou ancien fumeur, profil type de la FPI chez qui la dyspnée et la toux ne doivent pas être systématiquement rapportées au tabac. De fait, repérer cet hippocratisme digital a laissé l’espoir à de nombreuses personnes de pouvoir détecter un éventuel cancer du ou des poumons au plus tôt pour un diagnostic précoce. Hippocratisme digital L hippocratisme digital est une déformation du doigt et des ongles. C’est le deuxième cancer qui touche le plus de personnes au monde juste derrière le cancer du sein. 3.5 Emphysème pan lobulaire Complication : Pneumothorax. Hippocratisme digital en est un exemple. - il faudra éradiquer tous les foyers infectieux potentiels (dents, sinus) - parfois un traitement chirurgical sera possible, dans les dilatationss de bronches localisées. Les personnes atteintes d'une amiantose à un stade avancé présentent les symptômes suivants : essoufflement, toux, douleur thoracique, fonction pulmonaire réduite, hippocratisme digital et peau bleuâtre. Hippocratisme digital et Clubbing: 77 causes. Résumé. • Hippocratisme digital • Phénomène de Raynaud, sclérodatylie • Arthro-myalgies • Synd sec • Rash cutané • BU PNP interstitielle diffuse Paraclinique • Bio • NFS, pq, CRP • Iono, urée, créat • Bilan phosphocalcique • EPP • CPK, LDH • BHC • GDS + lactates • +/- : • Sérologie VIH, BK, IDR • Précipitines sériques • ECA! Affections pulmonaires; Le cancer du poumon; Fibrose kystique; Bronchectasie; Abcès du poumon; Empyème; Tuberculose; Le mésothéliome; Alvéolite fibrosante; L'endocardite infectieuse 1 2 3 Suivant » Hippocratisme digital et Clubbing: Allergies, Empoisonnement Produits Chimiques. un hippocratisme digital. Auteur n Âge* (ans) Mosaïque (%) Trappage (%) Atélctasie (%) Bronchectasies (% Ep. L'hippocratisme digital est une déformation du doigt et des ongles. Il n’est pas rare de constater un hippocratisme digital. Les ongles sont recourbés vers la face palmaire, arrondis vers la face dorsale, on note une hypertrophie des dernières phalanges et inconstamment une cyanose locale. Inspection Reconnaître un hippocratisme digital. Il concerne les mains mais également les orteils et est le plus souvent symétrique. L’incidence du cancer du poumon est élevée dans le monde. Notre rôle, au sein du Centre de Référence des Maladies Pulmonaires rares, est de confirmer le diagnostic. Les ongles sont recourbés vers la face palmaire, arrondis vers la face dorsale, on note une hypertrophie des dernières phalanges et inconstamment une cyanose locale. On parle aussi de « doigts en baguettes de tambour » ou de « clubbing ». Une lunule rouge peut être observée parfois. Blue Bloater Pink Puffer = Emphysème centro-lobulaire = Emphysème pan-lobulaire SIGNES GENERAUX : ANAMNESE : Antécédents personnels ou familiaux (arbre généalogique) Facteurs de risque de maladies respiratoires Dyspnée Toux Expectoration INSPECTION : Morphotype Cyanose Hippocratisme digital Morphologie du thorax … Définitions de hippocratisme digital congénital, synonymes, antonymes, dérivés de hippocratisme digital congénital, dictionnaire analogique de hippocratisme digital congénital (français) Dans certains cas des médicaments sont utilisés, mais ils semblent bien moins efficaces que l'arrêt du tabac. Réanimation (2010) 19, 15—22 MISE AU POINT Causes inhabituelles de syndrome de détresse respiratoire aiguë Unusual causes of acute respiratory distress syndrome L'exactitude du contenu a été examinée par la commission médicale de Turquie Santé. Les consultations pour des altérations de la tablette unguéale sont très fréquentes en pratique courante et posent la question de nombreux diagnostics différentiels : parmi les grandes causes des onychopathies, retenons les étiologies traumatiques, infectieuses et inflammatoires, les tumeurs étant une étiologie moins fréquente. assez souvent un hippocratisme digital, et presque toujours des râles crépitants “Velcro” des bases pul - monaires à l’auscultation. Les … BLEU BLOATER PINK PUFFER •On doit évoquer une BPCO devant: - L’apparition ou l’ aggravation de symptômes respiratoires chez un sujet présentant un facteur de risque (tabac). Le traitement est l'arrêt du tabac, qui permet souvent d'éviter l'aggravation de la maladie. 60.15 Kb. Hippocratisme Digital.
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